Diyabetik Ayak Tedavi Yöntemleri

Diyabetik ayak yaralarının tedavisindeki temel amaç yaranın kapanmasını sağlamaktır. Diğer bir deyişle, iyileşmeyi hızlı şekilde sağlamak için diyabetik ayak ülserlerinin erken aşamada tedavisi amaçlanmalıdır.

Avrupa Yara Yönetimi Derneği (EWMA), diyabetik ayak için yara bakımında tekrarlanan debridman, sık muayene, enfeksiyon kontrolü, yaranın nem dengesinin dikkatle korunması gerektiğini belirtmektedir.

Etkili ayak sağlığı ve bakımı hastalar ve sağlık uzmanları arasındaki iş birliği ile sağlanır.

İçindekiler:

• Tedaviye Yardımcı Diğer Bazı Yöntemler
• Yük Bindirmeme (Off-Loading)
• Pansuman: Yaranın Nem Dengesinin Sağlanması
• Büyüme Faktörleri
• Hiperbarik oksijen tedavisi (HBOT)
• Negatif Basınçlı Yara Terapisi (Negative pressure wound therapy – NPWT)
• Biyomühendislik Ürünü Yapay Deriler
• Diyabetik Ayak Ülserinde Bakteriyofaj Terapi

Diyabetik ayak yaralarının tedavisi ortopedi merkezlerinde, ayak ve yara bakım ünitelerinde yapılabilir.

Diyabetik ayak ülserinin altın standartı içinde yaranın debridmanı, enfeksiyonun önlenmesi ve tedavisi, yük bindirmeme (off-loading), pansuman gibi yöntemler bulunur.

1. Tedaviye Yardımcı Diğer Bazı Yöntemler

• Hiperbarik oksijen tedavisi (HBOT) 
• Büyüme Faktörleri
• Negatif Basınçlı Yara Tedavisi (NPWT)
• Gelişmiş Yara Bakım Ürünleri
• Bakterfiyofaj Terapi

Debridman

Debridman, kalan sağlıklı dokunun iyileşme potansiyelini arttırmak için ölü, hasarlı veya enfekte olmuş dokunun tıbbi yöntemle uzaklaştırılmasıdır.

Debridman bir kerelik bir prosedür olabilir veya yara yatağının bakımı için tekrarlanması gerekebilir.

Diyabetik ayak yaralarının tekrar eden debridmanı ayak yaralarının iyileşmesini hızlandırır.

Debridman, yüzeydeki nekrotik dokuları uzaklaştırmak için tüm kronik yaralarda genelde önerilen bir yöntemdir, granüle doku üretimini teşvik ederek iyileşmeyi arttırır.

Debridman Yöntemleri:

• Cerrahi (Keskin) Debridman
• Larval Terapi
• Enzimatik Debridman
• Otolitik Debridman

– Cerrahi (Keskin) Debridman

Diyabetik ayak ülserlerinde doku yönetimi için altın standart sayılan tekniklerden biri; neşter, makas gibi aletler ile yapılan lokal ve keskin cerrahi debridmandır.

“Keskin yöntem” olarak da bilinen cerrahi debridman, ölü dokunun çıkarılmasında hızlı ve etkilidir.

Kırmızı veya koyu pembe (granülasyon dokusu) görünümü olan sağlıklı dokuyu korumak için özel dikkat gösterilmelidir.  Ucu 45^o açıya olacak şekilde bir neşter yardımıyla tüm cansız dokular çıkarılmalıdır.

Cerrahi debridmandan önce vasküler durum daima belirlenmelidir. Şiddetli iskemiden şüpheleniliyorsa, vasküler muayene yapılana ve gerekirse revaskülarizasyon prosedürüne kadar debridman ertelenmelidir.

Debridmanın Faydaları Arasında;

• Nekrotik / pürüzlü doku ve kallusu giderir
• Yara üzerindeki basıncı azaltır
• Altta yatan dokuların kontrol edilmesini sağlar
• Salgı veya iltihab drenajına yardımcı olur
• Topikal preparatların etkinliğini optimize etmeye yardımcı olur
• İyileşmeyi hızlandırır
• Cerrahi yönteme dahil olan debridman işleminin, kan damarlarına, sinirlere ve tendonlara zarar vermemek için uzmanlar tarafından yapılması önemlidir.

Larval Terapi

Yeşil şişe sineği olarak bilinen sinek larvalarının biyolojik debridman amaçlı kullanıldığı yöntemdir.

Sinek larvaları, yaradaki ölü dokuları parçalayarak debridman sağlayabilir ve yarada bulunan patojenik organizmaları hızlı şekilde uzaklaştırabilir.

Bu yöntem 1930-1940’lı yıllara kadar dayanmakta olup ilerleyen yıllarda yerini daha çok antibiyotiklerin kullanımı ve cerrahi debridmana bırakmıştır.

Larva tedavisinin diyabetik ayak ülseri tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte, larvalar kallusu çıkaramadığı için nöropatik diyabetik ayak ülseri için tek debridman yöntemi olarak önerilmez.

Enzimatik Debridman

Kollajenaz, papain, streptokinaz ve streptodornaz kombinasyonu ve dekstranlar dahil olmak üzere çeşitli enzimatik ajanlar kullanılarak elde edilebilir.

Bunlar sağlıklı dokuya zarar vermeden nekrotik dokunun çıkarılmasına yardımcı olur.

Otolitik Debridman

Yara ortamının nem dengesini sağlayan pansumanların kullanımını içerir.

Böylece savunma mekanizmaları (nötrofiller, makrofajlar) vücudun enzimlerini kullanarak canlılığını kaybetmiş dokuları temizleyebilir.

Otoliz, hidrokolloidler, hidrojeller ve filmler gibi uygun pansumanların kullanılmasıyla arttırılır. Otoliz yüksek derecede seçicidir ve çevresindeki cilde zarar vermekten kaçınır.

Otolitik debridman devitalize dokuyu yumuşatmak ve çıkarmak için nemli bir yara örtüsü kullanan doğal bir süreçtir.

Ek olarak, iskemi veya kuru kangren varlığında nem tutucu pansumanların uygulanması önerilmez.

2. Yük Bindirmeme (Off-Loading)

Bu yöntem, genel olarak ülserleşmiş bir bölgeden basıncı tahliye etme, yara üzerindeki yükü azaltma işlemidir.

Ülser alanındaki yükün boşaltılması, ayak tabanındaki ülserlerin iyileşmesi için son derece önemlidir. Çalışmalar, yüksek plantar basınçların diyabetik hastalarda ülser gelişimine önemli ölçüde katkıda bulunduğunu göstermektedir.

Mevcut herhangi bir ayak deformitesi, diyabetik periferik nöropati ve taban üzerine yük binmesi ülserasyon olasılığını artırabilir.

Yaranın kapanmasından sonra bile, ayak üzerinde yüksek basınçlı bölgelerde yük azaltılmadığında iyileşmiş bir ayak ülserinin tekrarlama riski yüksektir.

Diyabetik ayakta yara bölgesi üzerindeki yükü azaltmak için ayakkabıya benzeyen çeşitli kalıplar kullanılır. Bunlar çıkarılabilir veya çıkarılmayan tipte olabilir.

3. Pansuman: Yaranın Nem Dengesinin Sağlanması

Nemli dengesinin sağlandığı ortamda ülserler daha çabuk iyileşir ve enfeksiyon bakımından daha az risk taşır. Tek istisna, enfeksiyon ve ıslak kangrene dönüşümü önlemek için nekrotik alanın kuru tutulması gereken kuru kangrendir.

Bir yaranın eksüdası (yara sızıntısı) sitokinler, trombositler, beyaz kan hücreleri, büyüme faktörleri, matris metaloproteinazlar (MMP’ler) ve diğer enzimler bakımından zengindir.

Bu faktörlerin çoğu fibroblast, keratinosit proliferasyonu ve anjiyogenez yoluyla iyileşmeyi teşvik ederken, bakteriler tarafından üretilen lökositler ve toksinler gibi diğer faktörler iyileşme sürecini engeller.

Pansuman; diyabetik ayak ülserinin oluştuğu bölgede öncelikle nem dengesini sağlamalıdır.

Pansuman seçimi kapsamlı bir hasta ve yara değerlendirmesi ile başlamalıdır. Dikkate alınması gereken faktörler şunlardır:

• Yaranın yeri,
• Yaranın genişliği (boyutu/derinliği),
• Eksüdanın miktarı ve tipi,
• Yara yüzeyinde baskın doku tipi,
• Yara çevresindeki cildin durumu,
• Diğer terapilerle uyumluluk,
• Yaranın biyolojik yükü ve enfeksiyon riski,
• Pansuman değişikliklerinde ağrı ve travmadan kaçınma,
• Yaşam kalitesi ve hasta sağlığı.

4. Büyüme Faktörleri

Büyüme faktörleri de son yıllarda diyabetik ayak yaralarında tedaviye yardımcı yöntemlerden biri olmuştur.

PDGF-beta (becaplermin) enfekte olmamış diyabetik ayak ülserlerinin tedavisi için topikal bir tedavi olarak geliştirilmiştir. Haftalık debridman ile birlikte günde bir kez jel şeklinde uygulanabilir. Ancak, becaplermin fazla kullanımı, kanser riskini arttırdığına dair sonuçlar da mevcuttur.

Trombosit açısından zengin plazma (PRP), hastanın plazmasından çıkarılan ve ülser bölgesine kolayca uygulanabilen yüksek trombosit konsantrasyonu içeren otolog bir üründür. Bununla birlikte, ülser iyileşmesinde bu yöntemin olası faydalı etkisini desteklemek için daha fazla bilimsel çalışmaya ihtiyaç vardır.

Epidermal büyüme faktörü (EGF) iyileşmeyi desteklemek için epitel hücreleri, fibroblastlar ve düz kas hücrelerine etki eder.

Bunlar gibi büyüme faktörlerinin yara iyileşmesini hızlandırıcı etkileri araştırılmaya devam edilmektedir.

5. Hiperbarik oksijen tedavisi (HBOT)

Diyabetik ayak ülserinin tedavisinde yara dokusunun debridmanı, enfeksiyon yönetimi, ülser üzerine yük bindirmeme gibi yöntemler altın standartı oluşturur. Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBOT) ise diyabetik ayak yaralarının tedavisinde etkili bir ‘yardımcı tedavi’ yöntemidir.

HBOT ile kandaki oksijen miktarı artar, böylece iyileşmesi gereken alanlara ulaşan oksijen miktarı da artmış olur.

Standart yara bakımına rağmen ayak ülseri iyileşmediğinde, hastalar hiperbarik oksijen tedavisi gibi ek tedavileri deneyebilir.

Uygulama Şekli: Hiperbarik oksijen terapisinde, hasta özel bir oda veya bölmede bulunur (hiperbarik odalar), buradaki atmosferik basınç arttırılırken hastaya aralıklı olarak % 100 oksijen solutulur.

Çeşitli uygulama yöntemleri bulunduğu gibi tedavi genelde 30-40 seans sürer. Örneğin; hastalar 4-6 hafta boyunca, haftada ortalama 5 kez kliniği ziyaret ederek yaklaşık 90 dakika boyunca hiperbarik bir odada otururlar.

HBOT ile diyabetik ayak ülseri;

• Ülser alanının ve
• Ampütasyon riskinin azalmasını sağlar.
• Geleneksel tedaviye yanıt vermeyen şiddetli yumuşak doku ayak enfeksiyonu ve osteomiyelitli hastalar için yardımcı bir tedavi olarak uygulanabilir.

– Oksijen, doku büyümesi için gereklidir..

Hastalar bu yöntemin,

• etkili bir tedavi olduğunu,
• yara iyileşmelerinden memnun olduklarını
• yaşam kalitelerinde iyileşme hissettiklerini belirtiyorlar.

Olası riskler;

• Basınç değişimine bağlı kulak rahatsızlıkları,
• Bulanık görme, bulantı, baş dönmesi,
• Nadiren göğüs sıkışması gibi etkiler görülebilir

6. Negatif Basınçlı Yara Terapisi (Negative pressure wound therapy – NPWT)

Bir vakum cihazı kullanarak negatif basınç oluşturan, devamlı veya aralıklı subatmosferik basınç uygulayan bir terapi sistemidir. Vakum sistemi yaradan çıkarılan sıvının toplandığı  bir toplama kabına bağlıdır, böylece yara iyileşmesi desteklenir.

NPWT;

1. ödemi azaltır,
2. nemli bir ortamı teşvik eder,
3. iyileştirici inhibitörleri kaldırarak pozitif bir yara ortamı yaratır,
4. kan akışını arttırır,
5. damar oluşumunu ve granülasyon dokusunu uyarır,
6. yara yatağında hücre çoğalmasını destekleyen ortam oluşturur,
7. bakterilerin yara alanından uzaklaştırılmasına yardımcı olur.

7. Biyomühendislik Ürünü Yapay Deriler

Biyomühendislik ürünü yapay deriler (Bioengineered skin-BES), özellikle son on yılda diyabetik ayak yaralarının tedavisi için yeni bir terapötik araç olarak kullanılmaya başlanmıştır.

Bu yöntem; büyüme faktörleri ve sitokinlerin üretimini arttırmak amacıyla yaraların hücre dışı matriksi (ECM) yerine geçer ve böylece yara iyileşmesini sağlar.

Yapılan denemeler göstermiştir ki, biyomühendislik üretimi deriler, enfekte olmamış diyabetik ayak ülserlerinin tedavisinde yara bakımı için umut verici bir ek tedavi yöntemidir.

Ancak bu tedaviden önce  ayaktaki  ülser bölgesi enfeksiyon veya osteomiyelit içermemelidir.

8. Diyabetik Ayak Ülserinde Bakteriyofaj Terapi

Bakteriyofaj, bakterileri enfekte eden bir virüs türüdür. Aslında, “bakteriyofaj” kelimesi “bakteri yiyen” anlamına gelir. Faj tedavisi belirli durumlarda çok etkili olabilir ve antibiyotiklere göre bazı avantajlara sahiptir.

Faj Terapi; Diyabetik ayak ülseri olan hastalarda alternatif bir tedavi yöntemi oluşturur.

• Diyabetik ayak ülserlerin iyileşmesi, yaraya eşlik eden enfeksiyon nedeniyle büyük ölçüde gecikir. Enfekte ülserlerin antibiyotik tedavisi, genellikle heterojen ve antibiyotiklere dirençli olan mikrobiyal biyofilmlerin oluşumu ile daha karmaşık bir hal alır. Bu nedenle enfeksiyonun erken teşhisi ve tedavisi önemlidir.
• Antibiyotik direncinin ortaya çıkmasıyla oluşan problemler bakteriyel enfeksiyonlarda alternatif tedavi yöntemlerinin geliştirilmesine ihtiyaç doğurmuştur.
• Bakteriyofaj tedavisi, enfekte olmuş yaraların tedavisine ek bir yaklaşım olarak kabul edilmektedir.

Ayrıca uzun süreli antibiyotik kullanımı diyabetik nefropati ve karaciğer yetmezliğine neden olabileceğinden sağlığı etkileyebilir.

Diyabetik Ayak Ülserinde Faj Terapisi Önceliği:

• Mikrobiyal enfeksiyon varlığı,
• Ampütasyon riski,
• Daha önce antibakteriyel tedaviye zayıf yanıt

Bakteriyofaj tedavisi için prosedür genel olarak aşağıdaki gibidir:

• Yaranın debridmanı,
• Yara boşluğunun hazırlanan bakteriyofaj preparatı ile kaplanması,
• Tedavinin 2-3 hafta boyunca devamı,
• 5-6 günde bir mikrobiyal analizler ile tedavi sürecinin kontrolü.

Polonya, Fransa, Rusya ve Gürcistan gibi ülkelerdeki çoğu cerrah deneyimi, enfekte ayak ülserlerinin bakteriyofaj tedavisi ile güvenli ve etkili bir şekilde tedavi edilebileceğini göstermiştir.

Enfekte kronik ülserlerin tedavisinde, faj preparatlarının uzun süreli uygulanması (birkaç haftaya kadar) olumlu klinik etki sağlamaktadır.

• Faj tedavisi sırasında enfekte kronik ülserlerdeki baskın patojen türleri değişkenlik gösterebilir.
• Bu durum, etkisiz kalan bakteriyofajların zamanında değiştirilmesini gerektirir. Bu nedenle, birçok kronik yara ve ülserde çeşitli bakteri toplulukları bulunabileceğinden, terapötik faj preparatlarının büyük koleksiyonları faydalı olacaktır.
• Enfeksiyöz ajanların sadece bir kısmı terapötik fajlara duyarlı olsa bile, faj tedavisi dominant patojenlerin ortadan kaldırılmasını sağlayan tamamlayıcı bir yaklaşımdır.
• Ayrıca, ülserin mikrobiyotasındaki farklı bakteriler çeşitli antibiyotiklere dirençli olabilir ve bu da tedavi için uygun bir antibiyotik seçilememesine yol açabilir. Bu nedenle, antibiyotikler ve bakteriyofajlar dahil olmak üzere kompleks tedaviler bu durumda en uygun çözüm olabilir.